산정특례 대상자, 연장 기간, 혜택 총정리

산정특례 제도란 의료비에 부담을 느끼는 취약 계층을 위해 국민건강보험공단이 제공하는 의료비 지원 제도인데요.

산정특례 혜택을 받게 되면 중증 질환 진단을 받더라도 최대 5년 동안 본인부담금 5~10%만 지불하며 경제적 부담을 덜어볼 수 있습니다.

오늘은 산정특례 대상자, 연장 기간, 혜택에 대해 설명해 드리고자 합니다.

산정특례 대상자 알아보기

산정특례를 의료 비용에 경제적 부담을 느끼는 분들이 이에 대한 부담을 경감할 수 있게끔 만들어진 제도입니다.

산정특례 제도를 통해서 중증 및 희귀 질환 치료에 대한 접근성을 더욱 높일 수가 있는데요.

보통 의료 보험이 적용되어도 대부분의 질병들엔 20% 혹은 30% 정도의 본인 부담률이 적용되곤 합니다.

하지만 산정특례 대상자에 해당되면 본인부담률이 5%로 경감되는 것은 물론, 면제 수준의 혜택까지도 기대해볼 수 있는데요. 산정특례 대상자는 아래와 같습니다.

참고로 심혈관 질환에는 심장병, 뇌졸증 등의 심혈 관계 질환이 포함되는데요. 뇌출혈과 뇌경색 등도 산정 특례 조건에 해당되는데, 세부 조건은 아래와 같습니다.

뇌혈관 질환 같은 경우엔 기재되어 있는 상병의 치료를 위해 진단 및 수술을 받았을 때 혜택 적용이 가능합니다.

그리고 I60~I62에 해당하는 중증 뇌출혈 환자라면 급성기에 입원해 진료를 받는 경우 혜택을 받아볼 수 있는데요. 급성 판단 여부는 의료진이 판단합니다.

또한 I63에 해당하는 뇌경색 환자라면 발병 24시간 이내에 병원 도착 후, 입원 진료 중 NIHSS 점수가 5점 이상이어야 하는데요. 이 점수 역시 의료진에게 확인 가능합니다.

▼바로 아래에서 산정특례 대상자 별 상병명 및 수술명을 확인해보세요.

산정특례 대상자 세부 조건 확인하기>>

참고로 산정특례 기간은 질환에 따라서 상이한데요. 질환에 따른 혜택 적용 기간은 아래와 같습니다.

만약 심장질환자인데, 심장 기형 질환자이거나 심장 이식 수술을 받은 경우라면 최대 60일까지도 혜택 적용 기간이 연장되고요.

이뿐 아니라 산정특례 혜택이 지원되는 기간 내에 완치가 되지 않았거나 질환이 재발할 경우엔 등록을 통해서도 연장이 가능한데요.

산정특례 기간 연장은 등록 기간 종료 3개월 전부터 가능합니다.

▼바로 아래에서 산정특례 기간을 연장해보세요.

산정 특례 기간 연장 바로 가기>>

그렇다면 각 질환 별 산정특례 혜택이 어떻게 되는지 궁금하실 텐데요. 질환에 따른 본인 부담률은 아래와 같습니다.

참고로 상급종합병원 외료 진료 시에는 처방전에 따라 약국에서 약을 조제 받을 경우엔 요양급여 비용 총액의 100분의 50을 부담하게 되고요. 종합병원이라면 100분의 40을 본인이 부담하게 됩니다.

다만, E11.2~E11.9 상병에 해당된다 해도 인슐린 처방을 받는다거나 투여 중이라면 산정특례 대상자에서 제외되니 이 점 꼭 숙지 바라고요.

이와 같은 산정특례는 병원에서도 자동신청이 가능하며, 병원에서 자동신청을 안 해줄 경우엔 병원에서 산정특례등록신청서를 발급 받은 뒤, 오프라인 및 온라인 신청을 하시면 됩니다.

오프라인이라면 주변이 건강보험공단에 방문해서 신청서를 제출하시면 되고요. 온라인 신청 시엔 홈페이지를 이용하시면 됩니다.

그리고 산정특례는 직접 등록하는 경우라면 최초 진단일로부터 30일 이내에 등록을 해야 혜택을 받을 수 있으니 이 점 꼭 숙지해두시고요.

질환이 무엇인가에 따라서 필요한 서류가 다를 수 있으니 신청서 제출 전에는 꼭 병원 측 혹은 국민건강보험공단에서 질환에 따른 필요 서류를 확인 후 제출 바랍니다.

▼바로 아래에서 간편히 산정특례 신청을 진행해보세요.

산정특례 신청 바로 가기>>